Wariant wzoru oznaczony serią AC, zielonym nadrukiem "WZÓR" na górnym marginesie oraz dwiema zielonymi liniami po przekątnej na awersie i rewersie.
Drobna nagniotka w polu zadrukowanym, reszta technicznie bez zastrzeżeń.
Egzemplarz w stanie drukarskiej świeżości z pięknie zachowanym oryginalnym lśnieniem druku.
